{{titulo}}
Datos del trabajador
Fecha
RFC
Ape. Paterno
Ape. Materno
Nombre(s)
E-mail
Fec. Nac.
Nacionalidad
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Entidad. Nac.
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Sexo
Masculino
Femenino
Entidad Resc.
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Municipio
Calle
Número
Entre que Calles
Colonia
Cód. Postal
Teléfono
Categoría
Empresa
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A partir de la fecha tiene o ¿ha tenido alguno de los siguientes síntomas?
Fiebre
Si
No
Tos
Si
No
Cefalea
Si
No
Disnea
Si
No
Irritabilidad
Si
No
Diarrea
Si
No
Dolor toracico
Si
No
Escalofrios
Si
No
Odinofagi
Si
No
Mialgias
Si
No
Artralgias
Si
No
Ataque al Edo. General
Si
No
Rinorrea
Si
No
Polipnea
Si
No
Vomito
Si
No
Dolor abdominal
Si
No
Conjuntivitis
Si
No
Cianosis
Si
No
Anosmia
Si
No
Disgeusia
Si
No
Otro
CO-MORBILIDAD
Diabetes
Si
No
EPOC
Si
No
Asma
Si
No
Inmunocompromiso
Si
No
Hipertención
Si
No
VIH/SIDA
Si
No
Otra condición
Enf. Cardiovascular
Si
No
Obesidad
Si
No
Insuf. Renal Crónica
Si
No
Tabaquismo
Si
No
¿Está Embarazada?
Si
No / No Aplica
Guardar
Cancelar
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